Le dossier de soins regroupe toutes les informations administratives, médicales et paramédicales liées à un patient. Il sert à collecter et conserver ces données de manière formalisée et actualisée, assurant ainsi le suivi et la traçabilité des interventions réalisées par les professionnels de santé.

Chaque information contenue dans le dossier doit être datée et comporter des informations précises, comme l’identité complète du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identification) ainsi que celle du professionnel de santé qui a produit ou collecté les données.

Oui, le dossier de soins est une obligation légale pour les infirmiers, quel que soit leur mode d’exercice, conformément à l’article R. 4312-35 du Code de la santé publique. Cet outil est essentiel pour garantir la qualité, la traçabilité et la continuité des soins. Il protège également les professionnels en cas de litige, car tout acte non consigné est considéré comme non réalisé.

Les dossiers papier sont plus simples à gérer sur le plan de la confidentialité. Le support papier évite certains risques propres aux systèmes informatiques et aux services en ligne, mais reste soumis aux obligations de confidentialité, de conservation et de protection des données personnelles. Il permet une gestion confidentielle des informations sans nécessiter de mesures de cybersécurité complexes ni d’abonnement.